Qui rend la santé moins chère : capitalisme ou socialisme ?

La question

Dans beaucoup de secteurs, la concurrence produit un mouvement assez simple : les entreprises apprennent à faire mieux, puis moins cher.

Je pensais donc trouver la même chose dans la santé. Les systèmes les plus proches du marché libre devaient, en théorie, être les plus efficaces pour pousser les prix vers le bas.

J’ai cherché à le vérifier.

Je ne vais pas comparer ici toute la qualité des systèmes de santé, mais suivre une question plus étroite : quel système arrive réellement à faire baisser le prix des soins ?

Les données disponibles ne mesurent pas toujours exactement la même chose. Elles montrent parfois le prix payé à l’hôpital, parfois un tarif fixé par l’État, parfois la dépense moyenne d’un séjour. Je vais donc les utiliser comme des indices plutôt que comme un classement parfait.

Je regarderai surtout leur évolution après correction de l’inflation. Lorsqu’une opération augmente moins vite que les autres prix, son prix réel diminue, même si le montant affiché reste légèrement plus élevé.

Quand le patient est vraiment l’acheteur

J’ai commencé par le LASIK, une opération des yeux généralement payée directement par le patient aux États-Unis.

Le fonctionnement ressemble assez bien à celui d’un marché classique. Le patient peut consulter plusieurs cliniques, demander un prix et décider de ne pas se faire opérer. Les producteurs doivent donc convaincre directement la personne qui paie.

À la fin de l’année 2000, après une baisse de plus de 20 %, le prix moyen s’était stabilisé autour de 1 600 dollars par œil. En 2021, le prix moyen restait juste sous les 2 000 dollars, alors que les prix du reste de l’économie avaient beaucoup plus augmenté et que les techniques utilisées avaient progressé. (CRS Today)

La comparaison n’est pas parfaite, car l’opération proposée en 2021 était plus avancée que celle de 2000. Mais c’est justement ce qui rend le signal intéressant : la qualité s’est améliorée sans que le prix suive l’inflation.

Mais les soins les plus coûteux commencent précisément là où ce modèle devient difficile.

On peut reporter un LASIK. On ne peut pas toujours reporter un cancer, un infarctus ou une appendicite. Même avec des prix parfaitement visibles, peu de personnes pourraient payer une lourde hospitalisation avec leur épargne.

Il faut donc partager ce risque.

C’est le rôle de l’assurance : nous payons tous une somme régulière pour que la personne qui tombe gravement malade puisse recevoir un soin beaucoup plus cher que ce qu’elle aurait pu financer seule.

Elle résout ainsi un problème essentiel, mais elle en crée un autre.

Dans le marché direct, le patient choisit et paie. À l’hôpital, il reçoit le soin pendant que l’assureur règle l’essentiel de la facture.

Alors, qui fait baisser le prix quand le patient ne peut plus le faire ?

Les États-Unis : l’assureur devait remplacer le patient

En théorie, le système américain apporte une réponse assez logique.

Un assureur représente des milliers ou des millions de patients. Il peut négocier avec les hôpitaux bien mieux qu’une personne seule. Puisque plusieurs assureurs sont en concurrence, celui qui obtient les meilleurs prix devrait pouvoir proposer des primes plus basses, attirer davantage de clients et pousser les autres à s’améliorer.

Le marché devait ainsi être recréé à un autre niveau.

Pourtant, les chiffres montrent presque l’inverse.

En 2022, les employeurs et assureurs privés américains ont payé les services hospitaliers, en moyenne, 254 % du montant que Medicare aurait payé pour les mêmes services dans les mêmes établissements. (RAND Corporation)

Ce contraste est central. Medicare, le programme public qui couvre principalement les personnes âgées, fixe largement les tarifs qu’il accepte de payer. Les assureurs privés, eux, négocient séparément avec chaque groupe hospitalier.

Pourquoi ces négociations aboutissent-elles à des prix beaucoup plus élevés ?

Une partie importante de la réponse vient du pouvoir pris par certains hôpitaux.

Imaginons qu’un grand groupe hospitalier demande une forte hausse de prix. L’assureur peut refuser et menacer de le retirer de son réseau, mais son pouvoir de refus devient limité si ce groupe contrôle les principaux établissements de la région.

L’hôpital peut simplement répondre que les clients de cet assureur n’auront plus accès à ses services.

Or une assurance qui exclut les hôpitaux les plus connus devient beaucoup plus difficile à vendre. Pour conserver un réseau attractif, l’assureur peut donc finir par accepter le prix demandé.

Le Congressional Budget Office considère justement le pouvoir de marché des hôpitaux comme l’une des principales causes des prix élevés payés par les assureurs privés. Il souligne aussi que les consommateurs et les employeurs restent peu sensibles au prix précis négocié pour chaque soin. (Bureau du budget du Congrès)

Lorsque le prix hospitalier augmente, la dépense de l’assureur augmente à son tour. Une partie de cette hausse est ensuite transmise aux entreprises et aux assurés à travers des primes plus élevées. (Bureau du budget du Congrès)

Le signal initial du marché s’est donc dilué dans une longue chaîne.

Le patient ne choisit pas toujours son assurance, car son employeur peut la choisir pour lui. L’assureur sélectionne ensuite un réseau d’hôpitaux, puis le médecin oriente le patient vers un établissement. Le prix final résulte enfin d’une négociation que presque personne ne voit.

Il existe beaucoup d’acteurs privés, mais aucun ne joue complètement le rôle du client capable de comparer simplement le prix et de refuser l’achat.

L’assurance américaine avait résolu le problème du risque. Elle n’avait pas résolu celui du prix.

Et si, plutôt que de diviser le pouvoir entre plusieurs assureurs, on le concentrait entre les mains d’un grand acheteur ?

France et Japon : un acheteur public peut imposer une baisse

C’est déjà en partie ce que font la France et le Japon.

Depuis 2004, la France utilise la tarification à l’activité pour une partie importante des soins hospitaliers. L’Assurance maladie ne rembourse donc pas simplement toutes les dépenses déclarées par l’hôpital : le financement dépend du type et du volume de soins réalisés. (Vie Publique)

Dans les cliniques privées, les baisses annuelles de l’indice des prix se sont cumulées à environ 7 % entre 2014 et 2019. Cela ne signifie pas que chaque opération est devenue 7 % moins chère, mais le mouvement montre qu’un payeur public peut imposer plusieurs années de baisse tarifaire. (Drees)

Le Japon utilise une mécanique encore plus directe. L’État y fixe une grande grille nationale de prix médicaux, qu’il peut réviser à la baisse. En 2002, l’ensemble du barème a diminué de 2,7 %, puis de 3,16 % en 2006. (Santé et Bien-être)

Ces décisions ne prouvent pas que les hôpitaux sont devenus plus productifs. Une baisse administrative peut aussi réduire leur marge, augmenter la pression sur les équipes ou déplacer une partie du coût.

La France et le Japon arrivent donc à contenir certains tarifs mieux que les assureurs privés américains.

Mais fixer un tarif plus bas ne crée pas forcément une recherche continue de nouvelles économies.

Un État peut-il aller plus loin et donner directement aux hôpitaux intérêt à réduire leurs coûts ?

C’est là que la Chine devient intéressante.

La Chine : transformer l’assurance en acheteur

La Chine possède elle aussi une assurance publique qui couvre presque toute sa population. Elle n’a pas littéralement un seul fonds national, mais l’État fixe les grandes règles de paiement appliquées dans les différentes régions.

Pendant longtemps, cette assurance payait principalement chaque élément du soin séparément : un examen, un médicament, une intervention ou une journée supplémentaire.

Ce fonctionnement était simple, mais il créait une mauvaise incitation. Un traitement plus long et davantage d’actes pouvaient augmenter les revenus de l’hôpital, même lorsque ces dépenses supplémentaires n’amélioraient pas le résultat pour le patient.

L’administration chinoise présente elle-même la croissance rapide des dépenses et les soins inutiles comme deux des problèmes provoqués par cet ancien système. (NHSA)

La Chine a donc progressivement changé ce qu’elle payait.

Pour un nombre croissant d’hospitalisations, l’assurance verse maintenant une somme globale selon la maladie, la difficulté du cas et le traitement réalisé. L’hôpital ne gagne plus automatiquement davantage lorsqu’il ajoute un examen ou une journée.

Il peut, au contraire, conserver une partie du gain s’il traite correctement le patient avec moins de ressources.

Un exemple publié par l’assurance maladie chinoise rend le mécanisme très concret.

Pour un même groupe d’opérations de remplacement d’une articulation, un premier hôpital gardait ses patients en moyenne 7 jours, pour une dépense de 37 500 yuans par cas.

Un second les gardait 11 jours, pour 53 700 yuans.

Avec le nouveau paiement global, l’établissement qui réalise le soin plus rapidement et avec moins de dépenses conserve davantage d’argent. Celui dont les coûts dépassent le montant prévu peut perdre sur l’opération. (NHSA)

L’assurance ne rembourse donc plus simplement la somme de toutes les factures. Elle définit davantage le type de soin qu’elle finance, le montant associé et la manière dont les économies seront partagées.

Fin 2023, plus de 90 % des régions chargées de gérer l’assurance chinoise avaient commencé à utiliser ces nouveaux modes de paiement. Dans ces régions, le remboursement séparé de chaque acte ne représentait plus qu’environ un quart des dépenses hospitalières couvertes par l’assurance. (NHSA)

Les chiffres nationaux ont ensuite commencé à montrer un mouvement inhabituel.

En 2023, la dépense moyenne d’une hospitalisation a diminué de 5,2 % après correction de l’évolution générale des prix. (NHC)

En 2024, elle est descendue à 9 870 yuans, soit une nouvelle baisse réelle de 4,5 %. (News CN)

La baisse s’est encore poursuivie en 2025, plus lentement, avec une dépense moyenne de 9 768,9 yuans et un recul réel de 1 %. (NHC)

C’est le signal le plus intéressant que j’ai trouvé.

Mais ce n’est pas encore une preuve que le nouveau système de paiement explique à lui seul cette évolution.

Ces chiffres mesurent la moyenne de toutes les hospitalisations chinoises. Si la proportion de séjours simples augmente, la moyenne peut baisser sans que le coût d’une opération précise ait diminué dans les mêmes proportions.

Le paiement global peut aussi créer de nouvelles mauvaises incitations. Lorsqu’un hôpital reçoit une somme fixe, il peut être tenté d’écourter un séjour ou d’économiser sur un soin utile. L’administration chinoise a d’ailleurs dû rappeler qu’une durée moyenne ne devait pas devenir une limite imposée aux patients et qu’un établissement ne pouvait pas forcer une sortie simplement parce que le montant prévu était atteint. (NHSA)

Il existe enfin une limite plus profonde.

La Chine présente parfois cette réforme comme un passage du paiement du traitement vers le paiement du résultat. En pratique, elle achète surtout un épisode de soin classé selon la maladie et la difficulté du patient.

Elle ne paie pas encore directement pour le fait qu’une personne marche correctement six mois après son opération, évite une complication ou ne revienne pas à l’hôpital.

La Chine a donc construit quelque chose de proche du mécanisme que je cherchais.

Mais pas encore son aboutissement.

Je pensais trouver un gagnant

Ce n’est pas vraiment le cas.

Le marché direct donne un premier signal positif. Pour certains soins prévus et faciles à comparer, comme le LASIK, la qualité peut progresser pendant que le prix augmente moins vite que l’inflation.

La France et le Japon montrent qu’un grand acheteur public peut contenir les tarifs, voire imposer des baisses de plusieurs pourcents.

La Chine va plus loin en donnant directement aux hôpitaux intérêt à utiliser moins de ressources. Trois années consécutives de baisse réelle sont encourageantes, même si l’expérience reste récente et difficile à isoler des autres évolutions du système.

Dans un service qui dépend encore fortement du travail humain, battre l’inflation est déjà un progrès.

Mais je cherchais quelque chose de plus fort.

Je n’ai trouvé aucun grand système de santé capable de faire baisser fortement et durablement le prix des soins pendant vingt ans.

Pas de division claire par deux. Encore moins par dix.

Les États-Unis ne parviennent même pas à contenir les prix négociés par leurs assureurs privés. La France et le Japon produisent surtout des ajustements de quelques pourcents. La Chine présente le signal le plus prometteur, mais il est encore trop récent pour conclure.

Je pensais chercher le système le plus capitaliste.

Deux voies semblent possibles. Pour les soins prévus et comparables, un marché direct peut remettre le patient face au producteur. Pour les soins lourds, un acheteur très centralisé peut concentrer le pouvoir de millions de patients et imposer une pression que chacun d’eux serait incapable d’exercer seul.

À court terme, la question reste donc ouverte :

Mais aucun des deux modèles n’a encore produit la chute spectaculaire que j’espérais trouver.

Peut-être que le problème ne vient donc pas seulement de la manière dont nous payons les soins.

Peut-être qu’il vient de la manière dont nous les produisons.

Une opération mobilise encore un chirurgien, des infirmiers, une salle et plusieurs heures de travail. Tant que cette structure ne change pas, négocier quelques pourcents de moins est peut-être déjà proche de la limite actuelle.

Cela ouvre une autre exploration.